Risultati preliminari dell'analisi dell'utilizzo e dei costi della Chiropratica nel sistema di Indenità dei Lavoratori nel New South Wales, Australia

 

SOMMARIO

Obiettivo: analizzare la letteratura e provare una nuova metodologia di valutazione dell'utilizzo della chiropratica e della sua efficacia dal punto di vista dei costi nelle richieste di indennità dei lavoratori.

Progetto: Un'analisi retrospettiva dei dati provenienti dalla WorkCover Authority (WCA) del New South Wales, Australia

Principali misurazioni dei risultati: Costo medio del trattamento chiropratico per caso, costo medio del trattamento medico per caso, confronti con i pagamenti totali delle indennità, valutazione dei relativi costi indiretti (es. esami di patologia).

Risultati: Dal numero complessivo di infortuni sul lavoro (n=51.077) nel NSW negli anni 1991-92, 1.289 casi erano conformi ai criteri di selezione. Circa il 30% degli infortuni totali sono stati descritti come problemi alla schiena. La percentuale di utilizzo dell'intervento chiropratico per i problemi spinali nei casi di indennità dei lavoratori è stata del 12%. I pagamenti per i trattamenti fisioterapici e chiropratici sono stati in totale di oltre 25.2 milioni di dollari ed hanno rappresentato il 2.4% del totale dei pagamenti per tutti i casi. Il costo medio del trattamento chiropratico per un campione di 20 casi selezionati a caso è stato di $299.65, il costo medio del trattamento medico per caso è stato di $647.20. Un'ulteriore analisi dei 20 casi selezionati avrebbe mostrato un costo medio per ogni richiesta decisamente diverso dalle cifre del database della WCA.

Conclusione: La metodologia usata è stata fondata sulla capacità di fornire una base per il confronto dei costi per la cura ripartiti tra la chiropratica e gli altri tipi di intervento. L'analisi dei 20 casi selezionati a caso proveniente dalla WCA ha rivelato che l'intervento chiropratico per certe malattie può essere più efficace dal punto di vista dei costi di altre forme di intervento. (J Manipulative Physiol Ther 1995; 18:503-11)

Parole chiave: Chiropratica, analisi dell'utilizzo, efficacia dal punto di vista dei costi.

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DISCUSSIONE

Lo studio pilota è stato condotto per verificare l'utilità e l'accuratezza delle informazioni inserite nel database per provare una metodologia di collegamento dei gruppi campione. L'analisi del gruppo selezionato (n=1289) rispetto al totale delle indennità contenute nel database ha mostrato che il gruppo selezionato aveva una percentuale superiore di problemi di "stiramenti e strappi". Il gruppo selezionato, tuttavia, ha totalizzato una media di giorni di lavoro persi a causa dei problemi di salute leggermente più alta, se confrontata con l'indennità totale mostrata dal database. Questo potrebbe suggerire che il gruppo selezionato era affetto da malattie più gravi rispetto al gruppo principale; comunque, il risultato che il pagamento medio delle indennità è stato molto più basso per il gruppo selezionato sembra essere contraddittorio. I 20 componenti del gruppo, scelti a caso, sembravano ben accoppiati ai casi selezionati, per quanto riguarda i pagamenti medi di indennità ed i giorni medi di lavoro persi. Inoltre altri fattori, come la distribuzione dell'età, il rapporto tra i sessi, il meccanismo dei disturbi per stiramenti/strappi, hanno evidenziato che i 20 casi sembravano ben accoppiati alla media dei casi di disturbi spinali provenienti dalle statistiche del database della WCA.

Il numero di casi analizzati nello studio pilota rende speculativa ogni conclusione iniziale, comunque, i risultati indicano alcune tendenze interessanti che suggeriscono di effettuare ulteriori studi in questo ambito, per esempio:

- La gestione chiropratica del MLBP, nei casi in cui la percentuale del pagamento per il servizio chiropratico è stata più alta, sembra abbia determinato dei pagamenti totali per l'indennità più bassi. Se questa tendenza venisse confermata da un campione dalle dimensioni più ampie e fosse applicata ai casi restanti con una simile codificazione diagnostica, il risparmio potenziale per la WCA sarebbe enorme. Per esempio, una diminuzione del 10% dei costi lordi sostenuti, si tradurrebbe in 42.7 milioni di dollari risparmiati (13).

- In questo campione, la media dei pagamenti per i servizi chiropratici ($299.65) è stata inferiore rispetto a quella relativa ai pagamenti dei servizi medici ($647.20).

- Nel campione dei 20, il pagamento medio delle indennità ($3987) è stato inferiore al pagamento medio delle indennità pagate per il totale degli infortuni spinali inseriti nel database ($8705). Uno studio condotto in uno stato australiano ha rivelato che le 8500 donne studiate sono state in grado di rientrare al lavoro 5 giorni prima (un miglioramento di circa il 15%), questo comporterebbe dunque un risparmio per il governo di 4.2 milioni di dollari (55).

Alcuni casi hanno evidenziato delle leggere contraddizioni nei dati registrati quando questi sono stati messi a confronto con la registrazione del computer, il che ha complicato alcune analisi. Per esempio, un caso che era stato registrato come stiramento lombare non specifico, ha dato esito positivo all'esame CT come prolasso del disco, mentre un caso codificato allo stesso modo non ha dato risultati definitivi né attraverso gli esami a raggi X, né con l'esame CT. Un confronto diretto di questi due casi non può dunque essere del tutto appropriato, poiché i costi relativi al trattamento del prolasso del disco saranno certamente maggiori rispetto a quelli sostenuti per altre malattie. Lo studio basato sul controllo periodico analizzerà un sottoinsieme di casi e controllerà la gravità di ogni caso.

Un'altra contraddizione é rappresentata da un caso che mostrava una diagnosi di frattura cranica riportata in seguito ad un incidente stradale. In questo caso sono stati effettuati pagamenti anche per la cura chiropratica, cosa che in un primo momento sembrerebbe contraddittoria. Tuttavia è stata esaminata la scheda del caso ed è emerso che il paziente aveva ricevuto anche il "colpo di frusta" durante l'incidente e che da allora aveva sofferto di mal di testa nella parte suboccipitale del cranio in modo ricorrente. Dato che il paziente era un camionista, la sua postura ha aggravato il mal di testa ed ha reso necessario l'intervento del chiropratico.

I dati sul tipo di malattia, sulla zona colpita, sui costi totali del trattamento, sui costi di indennità complessivi e su tutte le altre categorie hanno mostrato poche contraddizioni quando sono stati confrontati con le informazioni contenute nella scheda del caso. Ciò dimostra il buon livello di accuratezza qualitativa dei dati valutati. Un difetto metodologico comunemente citato è l'incapacità di definire in modo accurato la terminologia (come la manipolazione, il livello vertebrale specifico, la diagnosi della malattia trattata/valutata, i criteri di selezione e/o esclusione del paziente) (32). Altri difetti comuni riguardano la scarsa definizione delle misure dei risultati, i gruppi di controllo inadeguati e l'accoppiamento scadente dei campioni (51). Troup descrive la diagnosi del dolore muscoloscheletrico come "multifattoriale", il che rende molto difficoltosa l'eliminazione delle variabili che possono creare confusione (50). Un'altra difficoltà identificata è il "blinding" dei partecipanti (pazienti) all'esperimento, l'efficacia del "blinding" e, in modo particolare, gli effetti sul gruppo fittizio (controllo) (42).

I limiti che abbiamo rivelato non sono certo gli unici. uno studio sui risultati di un esperimento multicentrico per programmi di trattamento attivo condotto nell'Ontario, Canada ha rilevato che i programmi attivi di mobilizzazione, l'aumento del movimento ed il rafforzamento muscolare hanno dato risultati superiori rispetto all'approccio tradizionale del riposo a letto, della fisioterapia e degli analgesici/antiinfiammatori (55). Lo studio ha accoppiato un gruppo di trattamento futuro attivo con un gruppo di controllo sulla base di fattori demografici, del tipo di malattia, della collocazione del dolore e della data a cui risaliva la malattia. Questo studio ha mostrato limiti simili, per il fatto che una diagnosi imprecisa, fatta dal professionista che ha valutato il caso all'inizio può influenzare l'analisi dei dati registrati dalle compagnie di assicurazione. Per esempio gli stiramenti e gli strappi lombari possono includere la sindrome "faccetta", il prolasso del disco intervertebrale o l'ernia e lo strappo muscololegamentoso.

Il risparmio dei costi, dimostrato nello studio di Mitchell e Carmen, dovuto ad un intervento attivo e tempestivo, è stato considerevole (56). Per esempio, se il risparmio medio dei costi totali di indennità per paziente per il gruppo trattato ($2.234,66) fosse applicato alle cifre del WorkCover del NSW, ne risulterebbe un notevole potenziale risparmio. Il totale degli infortuni sul lavoro e non, avvenuti nel NSW è stato di 41.115 con un minimo di 20.574 casi di infortuni sul lavoro (n=38.163), di cui il 10.1 per 1000 costituito da stiramenti/strappi alla schiena, con un costo medio di $8.103 ed un tempo medio di assenza dal lavoro di 7.6 settimane (13). Quindi, se il 25% dei richiedenti con problemi spinali che non sono stati sottoposti a trattamento attivo dovesse ricevere questo tipo di intervento, il risparmio potenziale di costi per lo stato del NSW sarebbe di oltre 40 milioni di dollari annui.

CONCLUSIONE

Pare sia possibile risparmiare grosse somme di danaro se i pazienti, affetti da specifiche malattie, vengono sottoposti ad un intervento di trattamento attivo. Potrebbe essere difficile effettuare una chiara diagnosi di questi pazienti e potrebbe comportare ritardi nel ricevimento, da parte del paziente, di un intervento il più efficace possibile. Frymoyer e altri sono giunti alla conclusione che la causa precisa del LBP rimane oscura nel 50% dei casi e che un altro limite di questo tipo di studio retrospettivo è costituito dalla misurazione accurata dei risultati (57). Gli studi futuri dovranno valutare la situazione funzionale della persona al suo rientro al lavoro e dovranno altresì valutare ogni ulteriore incapacità o ricaduta della malattia.

La valutazione dei 20 casi iniziali ha evidenziato alcuni potenziali problemi nella raccolta dei dati e nella registrazione delle informazioni. Comunque, i particolari conservati dalla WCA e dalle compagnie di assicurazione sembrano rendere possibile la determinazione di un'accurata diagnosi attraverso l'accordo unanime riscontrato tra le relazioni degli specialisti. Con queste informazioni può ancora essere effettuata una valutazione più accurata della qualità dei dati e dell'analisi statistica, in ogni caso dovrà essere selezionato un campione più ampio ed inoltre, affinché questa analisi dia dei benefici, i criteri di accoppiamento dei gruppi campione necessita di essere definito in modo estremamente accurato.

Se ci si basa sull'analisi del sottoinsieme sembra che entrambe le ipotesi sperimentali non siano corrette; vale a dire che il trattamento chiropratico sembra essere efficace dal punto di vista dei costi per certe malattie, ma non necessariamente perché i chiropratici hanno a che fare con pazienti ammalati in modo relativamente meno grave. Comunque un possibile limite di queste conclusioni è che la misurazione della percentuale relativa ai costi di trattamento non ci dice quando è stato eseguito il trattamento o gli effetti incrociati degli altri interventi.

Questo studio ha fornito preziose informazioni per un progetto futuro volto alla valutazione dell'efficacia dal punto di vista dei costi di vari tipi di terapia spinale.

 

Preliminary findings of analysis of chiropractic utilization and cost in the Workers' Compensation System of New South Wales, Australia.

Tuchin Peter J., Bonello Rod: Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, October 1995, Vol. 18, No. 8, pp. 503-511.

 

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